患者によっては最適な治療が選択されるとは限らない

天野篤氏（Ｃ）日刊ゲンダイ

　近年、心臓疾患に対する治療法がさらに進化を遂げ、病気や症状などによって患者さんはさまざまな治療を選択できるようになりました。

　前回お話ししたように、狭心症と大動脈弁狭窄症がある高齢の患者さんでは、狭心症に対しては外科的治療の「ＭＩＤＣＡＢ」（低侵襲冠状動脈バイパス手術）を行い、同時に大動脈弁狭窄症に対して内科的治療の「ＴＡＶＩ」（経カテーテル大動脈弁留置術）を実施するハイブリッド手術も行われています。

　他にも、狭心症の治療はバルーンの付いたカテーテルを手首や太ももの動脈から挿入してバルーンを膨らませることで冠動脈を押し広げ、網状になったステント（金属製の筒）を入れる「ステント留置療法」、大動脈弁狭窄症にはＴＡＶＩを行うパターンがあります。

　あるいは、まず循環器内科がステント治療を行い、その後で心臓血管外科が大動脈弁を交換する「弁置換術」を実施するケースもあります。このように心臓疾患の治療法はたくさんあるのです。

　ただ、いまは「自分が得意だから」とか「この治療のほうがやりやすいから」といったような医療者側の事情で術式を決めることは原則的にありません。治療法を決定する際、まず最優先されるのが「エビデンス」（科学的根拠）です。「患者さんの病気や体の状態に応じ、どんな治療法の成績が良いのか」について、大規模データをもとに客観的に分析した結果から、その患者さんにとってより良い治療法を判断します。

　次に重視されるのが「患者さんの希望」です。医療者から見てベストな治療法だとしても、患者さんが拒否したり別の治療法を望む場合、医療者が勧める治療法を強要することはありません。もちろん、最初は難色を示していた患者さんに対し、「なぜこの治療法が望ましいのか」についてしっかり説明して、患者さんに納得してもらってからその治療法を行うケースもあります。

　その際、患者さんの希望を満たすような治療法をわれわれの施設やスタッフが実施できるのかどうか。医療者側はなるべくたくさんの“手段”を準備しておくことが重要です。

　エビデンスと患者さんの希望をすり合わせたとしても、ベストな治療法が選択されないケースもあります。代表的な例が患者さんが暮らしている地域性によるものです。

■地元のしがらみにとらわれる高齢者も

　当院には、治療の相談やセカンドオピニオンを受けに来る地方在住の患者さんが少なくありません。そうした患者さんの中には、医療者側が「エビデンスから見てベストな治療は住んでいる地域では受けられない」「その地域ではどうしても手術の質が下がってしまう」といった説明をしても、「わざわざ知らないところで手術は受けたくない。地元の病院で構いません」という選択をする方もいらっしゃいます。「手術を受けた後、わざわざ遠い都心まで通うのがおっくうだ」という理由や、「ずっと地元の病院でお世話になっているから……」といった“縛り”を気にされる患者さんは珍しくないのです。とりわけ高齢の患者さんはそうした傾向が強い印象です。

　医療者側からすれば、「明らかに望ましい手術法がある。しかし症例数が少ない過疎地の施設では実施できないからベストな結果にはならない」という現実がわかっています。しかし、「手術できる病院ならどこで受けてもそれほど変わらないだろう」と考えている患者さんもたくさんいます。病気がまだ待てる状態であれば、「少しでも経験が多くレベルが高い施設で手術を受けた方がいい」と考える人も増えてはいますが、そうではない人もまだ多いのです。

　情報が入手しやすい時代になり、より良い治療法を希望して病院を選択する患者さんが増えているのではないかと思われるかもしれませんが、むしろ地元に縛られる患者さんが多くなっているように感じられます。

　かつてはまだ患者さんの年齢層が若かったので、遠方からわざわざやって来て手術を受ける方がたくさんいらっしゃいました。しかし、近年は患者さんが高齢化しているため、遠くまで移動したがらなかったり、地域のしがらみにとらわれているケースが多い印象です。ましてや新型コロナウイルスという新興感染症で「移動」が罹患する可能性を高めることが示されたので、高齢者は遠くの病院に向かうことを避けるようになるでしょう。

　今回の教訓は、地方で暮らす高齢者によっては、高度で安全な低侵襲医療の制限を受けるという問題を残していることで、かねて問題視されている医師の偏在や医療過疎に対し、遠隔診療や安全な移動方法を積極的に取り入れるべき道筋を示したように思います。

　暮らしている地域によって最適な治療が選ばれない状況は、患者さんにとって大きなマイナスなのです。

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