事故を防ぐため改めて手術チームの労働環境を見直す必要が
小さな当たり前のことができていない状況が積み重なり、大きなミスにつながってしまう。京大病院の職場環境がどのような状況なのかはわかりませんが、少なからずそれに該当するような部分があったのではないでしょうか。
また、医療事故を防ぐためには、手術を行うチーム内に「やってはいけないこと」を確認し合える関係性があるかどうかも大切です。国際的な病院機能評価機構「JCI」(世界基準で患者の安全性が確保されているか、適正な高度医療が提供されているかを詳細な項目で厳格に評価する非営利団体)では、「医師の資格認証」という項目が評価対象のひとつになっています。経験値などを考慮してその医師がその処置を行ってもいいかどうかをきちんと確認すること、大きなトラブルにつながる可能性がある処置をする際は単独ではなく複数の医師で当たることなどが求められます。
医療事故が起こる背景には経験や資格が不十分な医師が対応しているケースも少なくないのですが、それを周りが止められない状況である場合もあります。本来であれば、経験や資格がない医師がリスクがある処置を行おうとした際に、周囲のスタッフが「先生、ひとりでやらないでください」といったようにストップをかけなければいけません。チームにそうした声をかけられない空気があると、医療事故につながる可能性が高くなってしまうのです。